一、案例

患者王某因肾病综合征等疾病在河北大学附属医院多次治疗，最终因急性心梗抢救无效死亡。医院提供的患者病历材料中缺少部分时间段的心电图信息，且未提供会诊记录及患者死亡病例讨论记录。患者家属认为，医院存在病历篡改（如入院时间矛盾、心电图时间修改）、延误治疗（未及时开通绿色通道、未按规范流程救治）等过错，要求医院承担全部赔偿责任。

案号：(2019)晋01民终6664号

二、法院判决

法院认为，《病历书写基本规范》第七条和第二十八条的规定均使用了“应当”、“不得”等词语，从法律属性来说，是强制性规范，如果不按照要求做，就是错误的，无论动机和原因是什么。病历数据内容存在明显矛盾或错误的，应由制作方承担举证或解释义务，以澄清患方的合理质疑。结合庭审质证可以看出，医院提供的患者病历确实存在关键词语或是重要数据的多处未按规定修改的行为。由于对患者病历的修改均未按照《病历书写基本规范》要求注明修改日期、修改原因，由修改人员签名，存在明显瑕疵，故不能证明其修改的真实性，医院作为病历制作方应当承担不利的法律后果。因此，推定医院对患者的诊疗行为存在过错，综合认定医院承担70%的赔偿责任。

二审法院进一步认为，在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在诊疗过错、其诊疗过错与患者损害后果之间的关系以及相应的因果关系程度，需要依照法定程序由具有医学专业知识及临床实践经验的医疗专家进行医疗损害鉴定。本案中，医院提供的病历存在诸多书写错误及未经合法程序手写更改病历的情形，使得病历资料的真实性、原始性和完整性无法判断，导致医方的医疗行为是否存在过错的司法鉴定因缺少完整的鉴定材料而无法进行。医院作为医疗机构和病历的制作者应当承担不利的法律后果。结合本案的实际情况，二审法院进一步认为由医院承担90%责任较妥，最终承担赔偿责任为511495.31元。

 相关法律依据：

《民法典》第一千二百二十二条　患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

《民法典》第一千二百二十五条　医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。　患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。

《病历书写基本规范》第七条第一款　病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

《病历书写基本规范》第二十八条第三款　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。